路志正治頑固性失眠經(jīng)驗(yàn)

失眠中醫(yī)學(xué)稱“不寐”，又稱“不得眠”、“目不瞑”、“不得臥”等，中醫(yī)對(duì)此病認(rèn)識(shí)較早，《靈樞·大惑論》論述“目不瞑”的病機(jī)，認(rèn)為是“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。后代諸醫(yī)家有所發(fā)揮，至上世紀(jì)八十年代方藥中等主編的《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》問(wèn)世，把不寐分為心脾兩虛﹑陰虛火旺﹑心腎不交等七型，以補(bǔ)益心脾﹑養(yǎng)血安神﹑滋陰降火﹑清心安神﹑交通心腎等十一法治之，可謂全矣！

　　失眠為臨床上所常見(jiàn)，失眠重癥，頑固性失眠亦不少見(jiàn)，中西藥頻投，反復(fù)不愈，頗為難療，痛苦萬(wàn)分，嚴(yán)重危害人們的身心健康。國(guó)醫(yī)大師路志正教授臨證70余年，經(jīng)驗(yàn)宏富，診治失眠，尤其是頑固性失眠，療效頗佳，侍診于側(cè)，獲益良多，不揣愚陋，管窺如下：

　　法自心出重圓機(jī)

　　近一年來(lái)，隨路老特診數(shù)十次，診治頑固性失眠或原有其他疾病但以失眠為主癥的病人共73人次，其中男47例次﹑女26例次，年齡以40～60歲患者最多，為52人次，占總數(shù)的71.1%，所伴疾病以高血壓病、高脂血癥、胃腸病、肝膽病、糖尿病、腫瘤、冠心病等為多見(jiàn)。在診治這73人次中，路老親擬治法30余法，處方主方73張。所擬之治法，常用的依次為：益氣養(yǎng)血（陰）法、疏肝和胃法、調(diào)理心脾法、調(diào)理肝脾法、調(diào)理脾腎法、和解樞機(jī)（少陽(yáng)）法、交通心腎（瀉南補(bǔ)北）法、運(yùn)（醒）脾和胃法、溫膽安（育）神、和胃降濁（逆）法、清心寧神法、疏肝解郁法、益氣固衛(wèi)法、養(yǎng)血柔肝法等15法。

　　從臟論治，重視脾、肝兩臟，從脾論治為主的有：調(diào)理心脾、調(diào)理肝脾、運(yùn)（醒）脾和胃、調(diào)理脾腎（健脾益腎）、柔肝理脾等法共47次。從肝論治為主的有：疏肝和胃、調(diào)理肝脾、養(yǎng)血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益腎等法共42次。而涉及心（神）的23次，腎20次，最少是肺1次；從腑論治，重視胃、膽兩腑，涉及胃論治的有：疏肝和胃、運(yùn)（醒）脾和胃、和胃降濁（逆）、溫膽和胃等法共28次。涉及膽論治的有：和解樞機(jī)（少陽(yáng)）、溫膽安（育）神、溫膽和胃等法共25次。無(wú)明確涉及大、小腸及膀胱者。

　　綜上述治法出現(xiàn)的頻次分析，路老治療失眠，首先，重視五臟功能的調(diào)理。在臟腑方面，更重視臟，依次是脾、肝、心、腎，最少是肺，在腑方面，主要為胃、膽，基本不涉及大、小腸及膀胱。從臟腑相連表里考慮，首先重視脾胃，其次是肝膽，再其次是心腎，這與路老治療疑難雜病，重視調(diào)理脾胃的學(xué)術(shù)思想是相一致的。其次，重視氣、陰、血精微物質(zhì)的顧護(hù)，長(zhǎng)期的失眠會(huì)耗傷氣陰血，導(dǎo)致氣陰血虛衰，氣陰血虛損可致陽(yáng)不入陰、陰陽(yáng)失和而導(dǎo)致失眠或使失眠加重，所以益氣養(yǎng)血（陰）為單次出現(xiàn)最多的治法。其三，路老所列30余法，是因所治之病例，絕大多數(shù)是長(zhǎng)期的、頑固性失眠并都伴有一種或幾種疾病，病情復(fù)雜，病機(jī)多出，一種治法難以控制病情，往往是兩三種治法并用而取效，所以辨證論治，法自心出，圓機(jī)活法是關(guān)鍵。

　　用藥如兵貴靈活

　　在路老所開73張主方處方中，用中藥184味，應(yīng)用頻率在25次以上的由多到少依次為：生牡蠣42次，薏苡仁38次（炒苡仁36次，生苡仁2次），炒蒼術(shù)37次，白芍36次（桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次），白術(shù)35次（炒白術(shù)31次、生白術(shù)4次），生龍骨34次，半夏33次（竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次），黃連32次，茯苓32次，厚樸31次（厚樸花19次，厚樸12次），炒杏仁30次，棗仁28（炒棗仁27次、生棗仁1次），西洋參28次，五爪龍27次，太子參25次，共15味。184味藥中只用一次的中藥為44味，二次藥20味，三次藥16味，既廣泛，又靈活，用藥如用兵。

　　特點(diǎn)之一是注重調(diào)理脾胃，用藥以調(diào)理脾胃藥頻次最高，如薏苡仁、炒蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓、厚樸，其次為鎮(zhèn)靜安神藥，如生牡蠣、生龍骨。清心瀉火藥中的黃連和理氣化濕藥中的炒杏仁亦常選用；特點(diǎn)之二注意調(diào)理氣血，益氣藥占十五味藥中的后三位，益氣藥頻次最高的為西洋參，其次為五爪龍、太子參，西洋參與太子參功效均為益氣養(yǎng)陰，特性是補(bǔ)而不燥，養(yǎng)而不膩，而五爪龍味甘﹑微苦﹑性平，不單是補(bǔ)氣強(qiáng)壯藥，具祛風(fēng)除濕、散瘀消腫之功，并有黃芪補(bǔ)氣之功而無(wú)黃芪壅滯之弊。柔肝養(yǎng)血藥中的白芍和養(yǎng)血安神藥中的棗仁亦為常用之品；特點(diǎn)之三是選藥精細(xì)，注意炮制，如應(yīng)用白芍，根據(jù)不同病情分別選桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次，應(yīng)用半夏根據(jù)不同病情分別選竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次，以及白術(shù)、厚樸、薏苡仁等藥炮制的應(yīng)用等；特點(diǎn)之四是注重配伍，常用對(duì)藥，如炒杏仁與炒苡仁、生牡蠣與生龍骨、蒼術(shù)與白術(shù)、黃連與肉桂、茯苓與澤瀉、知母與黃柏、藿梗與蘇梗等；特點(diǎn)之五是藥物內(nèi)服外用相結(jié)合，應(yīng)用茶飲及浴足藥，提高療效。

　　典型病例

　　劉某某，女，56歲，2009年12月6日初診。

　　主因10余年前因感冒后出現(xiàn)怕冷惡風(fēng)失眠，加重6年就診，入眠難，易醒，每晚只能睡3～4小時(shí)，有時(shí)徹夜難眠，經(jīng)服多種中西安眠藥物，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，易患感冒，稍遇冷即感咽啞，咳嗽，發(fā)憋，畏寒惡風(fēng)，頭部昏沉，神疲乏力，雙目干澀，納差，胃脘脹滿隱痛，噯氣噪雜，大便溏薄，每日1～2次，小便頻數(shù)，夜間起夜4～5次。

　　既往患慢乙肝，脂肪肝，高脂血癥，糖尿病，近日查ALT55u/l，AST86u/l，TG3.1mmol/l，GLU7mmol/l。形體偏胖，面色晦黯，口唇黯，舌體胖，質(zhì)暗紅，滿布裂紋，苔黃膩花剝，脈沉弦細(xì)。

　　中醫(yī)診斷：不寐，胃脘痛，消渴病（證屬氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀）。西醫(yī)診斷：失眠，慢乙肝，脂肪肝，高脂血癥，糖尿病。

　　治法：益氣固表，和胃降濁。

　　處方：五爪龍30克，生黃芪12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚樸花12克，石斛12克，炒山藥15克，炒防風(fēng)12克，內(nèi)金12克，黃連10克，炒蒼術(shù)15克，桂白芍15克，合歡皮15克，醋香附12克，炒棗仁20克，生龍牡各30克（先煎），娑羅子10克，竹瀝汁30毫升為引，24劑，每日1劑。

　　茶飲方：小麥30克，百合15克，炒山藥15克，生炒苡仁各30克，竹節(jié)參15克，合歡皮15克，綠萼梅12克，紫石英30克（先煎），7劑。2日1劑，水煎代茶，頻飲。痹消散浴足每晚一次。

　　二診：2010年1月9日，睡眠稍好轉(zhuǎn)，易醒，頭部昏沉及神疲乏力減輕，怕冷，脘腹稍脹滿，大便軟，每日1～2次，舌暗紅多裂紋，邊有齒痕，苔淡黃膩花剝，脈弦細(xì)滑。處方：既見(jiàn)效機(jī)，上方去山藥、香附、竹瀝汁，加竹半夏10克，炒枳實(shí)15克，生姜2片，14劑，痹消散浴足每晚1次。

　　三診：2010年1月23日，入睡好轉(zhuǎn)，晚上可入睡5～6小時(shí)，夜尿2～3次，有尿不盡感，精神轉(zhuǎn)佳，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，神疲乏力均減輕，口唇黯減輕，納可，大便稍稀，有時(shí)腹脹腸鳴，感冒咳嗽今冬未再發(fā)作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，邊有齒痕，有裂紋，苔白稍膩花剝，脈弦小滑，雙寸略大。

　　治法：益氣固衛(wèi)，養(yǎng)血柔肝，理脾滋腎。

　　處方：生黃芪20克，炒防風(fēng)12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚樸花12克，葛根15克，蔓荊子10克，炒柏子仁30克，茯苓30克，炒蒼術(shù)15克，炒白芍15克，夜交藤15克，丹參15克，川芎10克，知母12克，枸杞12克，山萸肉15克，炒枳殼12克，生龍牡各30克（先煎），生姜1片，21劑，煎服法同前。

　　四診：2010年3月20日，經(jīng)治療今冬至春感冒咳嗽未再發(fā)作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸悶，睡眠好轉(zhuǎn)，晚上可睡6小時(shí)，夜尿1～2次，精神轉(zhuǎn)佳，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，口唇黯好轉(zhuǎn)，雙目稍干澀，納食可，舌暗淡，邊淺齒痕，有裂紋，舌苔薄白稍膩，花剝，脈弦小滑。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，和胃消痞，溫膽寧心。

　　處方：南沙參15克，太子參12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，藿蘇梗各12克（后下），玉竹12克，黃連10克，炒黃芩12克，炮姜8克，竹半夏10克，茵陳12克，枇杷葉12克，黛蛤散12克，娑羅子12克，甘松6克，炒枳殼12克，生龍牡各30克（先煎），炙甘草8克，竹瀝水30毫升，14劑，煎服法同前。五月后回訪睡眠如常。

　　按 本案患者患有多種疾病，久治不愈，導(dǎo)致氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀、脾腎不足而失眠兼諸癥，久病及腎，證情復(fù)雜，久治不愈。一二診路老先以益氣固表、和胃降濁法兩法合用，方用玉屏風(fēng)散和三仁湯加炒棗仁、黃連、生龍牡等藥，以扶正固表，化濕降濁，和胃安神，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，達(dá)到益氣固表，和胃化濕以安神。《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“陽(yáng)明者胃脈也。胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥。……胃不和則臥不安。此之謂也。”

　　三診繼以益氣固衛(wèi)、養(yǎng)血柔肝、理脾滋腎三法并施，方用玉屏風(fēng)散和三仁湯及杞菊地黃湯化裁顧其本，終又以益氣養(yǎng)陰、和胃消痞、溫膽寧心三法合璧，方選養(yǎng)胃湯、黃連溫膽湯和三仁湯加減善其后，治療4個(gè)月，十年頑疾向愈?？v觀本案治療，條理清晰，層次分明，前后呼應(yīng)。所以治病求本、標(biāo)本兼顧、辨證論治、圓機(jī)活法、用藥精細(xì)、內(nèi)服外用結(jié)合，是路老治療失眠的寶貴經(jīng)驗(yàn)。