慢性蕁麻疹臨床經(jīng)驗(yàn)

黃鶯主任醫(yī)師系成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事皮膚病臨床多年，治療各種皮膚病經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證思路獨(dú)特，方藥配伍精妙，臨床每收良效。

1、病因及辨證分型

認(rèn)為慢性蕁麻疹的發(fā)病原因?yàn)橄忍旆A賦不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪乘虛侵襲，客于肌表，致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)而發(fā)；或飲食不節(jié)，腸胃積熱，疏泄透達(dá)不能，邪郁腠理所致；或久病氣虛，濕邪內(nèi)停，津液輸布失常，郁于肌膚而發(fā)。

將本病大致分以下幾種類型。①風(fēng)寒型：全身泛發(fā)粉白色、粉紅色風(fēng)團(tuán)樣扁平丘疹，作癢，遇風(fēng)遇冷加劇，或兼有發(fā)熱惡寒，無(wú)汗身痛，口不渴等癥，脈浮緊，苔白。治宜辛溫透表，疏風(fēng)止癢。②風(fēng)熱型：全身或暴露部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣扁平丘疹，稍高于皮面，呈紅色或粉紅色，劇癢，可兼見(jiàn)頭痛，發(fā)熱，心煩口渴，大便干，小便赤等癥，舌質(zhì)紅，苔薄白，或白膩，脈滑數(shù)。治宜辛涼解表，疏風(fēng)止癢。③血熱型：皮疹紅色，遇熱則加劇，得冷則減輕，多夏季發(fā)病，苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)解表，清熱止癢。④衛(wèi)外不固型：患者常因表虛而惡風(fēng)自汗，汗后著風(fēng)則出風(fēng)團(tuán)，色淡或同膚色，以針頭或蠶豆大者多見(jiàn)，發(fā)大片者少，常成批出現(xiàn)，瘙癢不止，發(fā)作不休，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。治宜固表御風(fēng)。⑤腸胃濕熱型：皮損發(fā)作時(shí)常伴腹痛、納呆、便秘或泄瀉，甚者惡心嘔吐，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。部分患者有腸道寄生蟲(chóng)。治則：應(yīng)疏風(fēng)解表，通腑泄熱為主。⑥氣虛夾濕型：全身反復(fù)出現(xiàn)淡紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢劇烈，夜間尤甚，伴食少，腹脹，便溏，身體困重，舌淡胖，苔白潤(rùn)或膩，脈濡緩。

2、辨證要點(diǎn)

2.1內(nèi)外合治正如《丹溪心法·能合脈色可以萬(wàn)全》所說(shuō)“有諸內(nèi)者，必形諸外”。《靈樞·外揣》的“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”，故黃老師認(rèn)為皮膚病屬肌表疾患，但究其病機(jī)，多是臟腑病變的外在表現(xiàn)。“治外必本諸內(nèi)”，在治療上當(dāng)著眼于內(nèi)，慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，常年不愈，病因復(fù)雜，難以查明，其病因多與肺脾肝腎功能失調(diào)，復(fù)又外感邪氣有關(guān)，中醫(yī)辨證以虛證、虛實(shí)夾雜證為多。

2.2纏綿難愈“濕”“虛”是關(guān)鍵導(dǎo)師認(rèn)為慢性蕁麻疹之所以反復(fù)發(fā)作，濕與虛是關(guān)鍵，風(fēng)邪之所以纏綿難去，關(guān)鍵在于有“濕”、“虛”的存在。濕性粘滯，風(fēng)與濕合，則風(fēng)邪難去；虛則正不勝邪，風(fēng)邪稽留。臨床上往往“濕”與“虛”同時(shí)致病。

3、治療方法

3.1從濕論治傷于外濕，濕邪困脾，健運(yùn)失職則易形成濕濁內(nèi)生，久病脾陽(yáng)虛損，水濕不化，易招致外濕的侵襲，又濕性重濁，濕為陰邪易阻遏氣機(jī)，濕性粘滯，病多纏綿難愈，病程較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作。故黃老師認(rèn)為慢性蕁麻疹病情反復(fù)亦與濕邪息息相關(guān)，遣方中加經(jīng)驗(yàn)用藥烏梢蛇、白鮮皮、地膚子祛濕，濕去則病自愈。

3.2從虛論治吾師認(rèn)為慢性蕁麻疹與肺脾氣虛關(guān)系密切。肺脾主司皮毛肌肉，開(kāi)竅于口鼻。而外邪侵襲首先犯皮毛肌肉，病邪犯肺，則使肺對(duì)全身之氣的生成和全身氣機(jī)的治理和調(diào)節(jié)皆受到影響，因此久病致氣虛，氣虛則腠理疏松，衛(wèi)外不固，病邪易犯。同時(shí)氣虛則脾之運(yùn)化功能失常，脾不能升清降濁，輸布津液，致使水濕內(nèi)停，而濕為陰邪，其性黏著，濕邪為病，再加之氣虛為甚，以致慢性蕁麻疹纏綿難愈，反復(fù)發(fā)生。故臨床中運(yùn)用參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減達(dá)到健脾益氣固表。

3.3中西序貫療法抗組胺藥以控制病人癥狀，可迅速抑制風(fēng)團(tuán)的產(chǎn)生。但單獨(dú)用藥效果不理想，多是對(duì)癥治療，復(fù)發(fā)率高，吾師采取中西序貫療法：第一周予常規(guī)劑量的抗組藥并中醫(yī)辨證施治，待病情控制后在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上抗組藥逐漸減量直至停藥，后中醫(yī)辨證施治，疾病痊愈，取得了良好效果。

4、典型病例

賴某，男，39歲。2008年12月就診。患者全身反復(fù)發(fā)作風(fēng)團(tuán)3個(gè)月，曾口服氯雷他定及中藥湯劑，病情好轉(zhuǎn)但反復(fù)發(fā)作，就診時(shí)患者全身可見(jiàn)黃豆至豌豆大小的淡紅色風(fēng)團(tuán)塊，部分融合成片，邊界清楚，可于24h內(nèi)消退，退后不留痕跡，四肢較多，色淡紅，瘙癢劇烈，夜間尤甚，皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性，且時(shí)常感到倦怠乏力伴納差，大小便正常。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔薄膩，脈濡緩。辨證：氣虛夾濕。治療：益氣固表、健脾除濕。

方藥：南沙參30g，茯苓20g，薏苡仁30g，黃芪30g，烏梢蛇15g，白鮮皮15g，地膚子15g，炒白術(shù)15g，桔梗10g，牡丹皮10g，防風(fēng)10g，炙甘草3g。加服依巴斯汀片10mg/qd。治療期間盡量避免可能誘發(fā)皮損的過(guò)敏因素，飲食宜清淡、營(yíng)養(yǎng)，忌辛辣刺激、海鮮發(fā)物等。注意休息，避免外感，加重病情。

服用7劑后，二診，自覺(jué)胃口轉(zhuǎn)好，風(fēng)團(tuán)塊減少，瘙癢減輕，舌脈同前，予一診方去白鮮皮、地膚子，加僵蠶10g，蟬蛻10g。7劑；依巴斯汀片5mg/qd。三診，風(fēng)團(tuán)塊基本消失，伴少許瘙癢，舌質(zhì)淡苔薄白，脈緩，予二診處方去烏梢蛇，加赤芍20g，白芍20g加7劑；依巴斯汀片5mg/qd。四診，無(wú)新發(fā)皮損，無(wú)瘙癢，舌質(zhì)淡苔薄，脈緩，予三診處方去僵蠶、蟬蛻，后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。